Zdravotní dotazník

Hezký den,
prosím o vyplnění odpovědí na následující otázky. Odpovídejte pravdivě a konkrétně. Dotazník slouží pouze k potřebě sjednání životního pojištění. Údaje nejsou poskytovány dalším stranám a je s nimi zacházeno bezpečně. Výstup dotazníku Vám zašleme na zadaný email, společně jej probereme a zkonzultujeme.

Pole označená * jsou povinná.

Osobní údaje

Jméno, příjmení, tituly:*

Email:*

Telefon:*

Dáváte si aktuální smlouvu do daní?:*


Adresa trvalého bydliště:*

Je vaše korespondeční adresa stejná jako adresa trvalého bydliště?

Dominantní ruka:*


Převažující příjem:*





Příjemce pojistného plnění v případě Vaší smrti:*

Vztah k pojištěnému:










Číslo účtu, ze kterého bude odcházet pojistné:*

- /

Obecné dotazy

Povolání:*

Jméno praktického lékaře:*

Adresa praktického lékaře:*

Datum poslední návštěvy praktického lékaře a důvod:*

Výška (v cm):*

Váha (v kg):*

Jste kuřák/kuřačka?


Jste dárce krve?


Provozujete pravidelně nějaký sport? (rekreačně/registrovaně/profesionálně)


Plánujete dlouhodobě pobývat mimo ČR?


Trávíte čas aktivitami, které by mohly být považovány za nebezpečné?


Chodíte k nějakému specialistovi (gynekolog, ortoped, neurolog, atd..)


Zdravotní dotazy - 10 let zpětně

Užíváte pravidelně léky? Neberou se vitamíny, antikoncepce a doplňky stravy.


Proběhla u Vás operace či chirurgický zákrok (i plánovaně)?


Léčil/a jste se s něčím déle než 3 týdny?


Byl/a jste hospitalizován/a více než 24 hodin?


Máte nějaké trvalé následky úrazů či přiznaný stupeň invalidity?


Podstoupil/a jste CT, RTG, SONO, MRI, EEG nebo jinou zobrazovací metodu?


Máte vrozené vady?


Bylo u Vás diagnostikováno některé z těchto onemocnění?

















Pokud máte jiné zdravotní komplikace, které by mohly bránit vzniku smlouvy, prosím napište volnou formou co nejpodrobnější popis situace.




Ochrana osobních údajů:*