Pojištění vozidla

Hezký den,
prosím o vyplnění odpovědí na následující otázky. Odpovídejte pravdivě a konkrétně. Dotazník slouží pouze k potřebě sjednání pojištění vozidla. Údaje nejsou poskytovány dalším stranám a je s nimi zacházeno bezpečně. Výstup dotazníku Vám zašleme na zadaný email, společně jej probereme a zkonzultujeme.

Pole označená * jsou povinná.

Osobní údaje

Jméno, příjmení, tituly:*

Rodné číslo:*

Trvalá adresa:*

Telefon:*

Email:*

Typ pojištění

Povinné ručení


Havarijní pojištění


Připojištění






Vozidlo

SPZ/VIN:*

Značka + typ vozidla:*

Palivo:*

Objem motoru:*

Výkon:*

Celková hmotnost:*

Datum první registrace:*

Roční nájezd:*

Počet ujetých kilometrů:*

Smlouva

Aktuálně pojištěno





Ochrana osobních údajů:*